Elektrische Kardioversion anmelden

Das Original-PDF hat kein Feld für den Vorname: Es gibt nur die punktierte Linie. Schreiben Sie Vor- und Nachnamen zusammen in das Feld Name, oder ergänzen Sie den Vornamen von Hand auf dem gedruckten Formular.

Im PDF sind die Ja / Nein Felder dieser drei Zeilen keine echten Ankreuzfelder. Das Häkchen gilt als «Ja»; wenn die Antwort Nein ist, lassen Sie es leer.

«EKG und Herzfrequenz» ist im PDF aufgeführt, hat aber kein Ankreuzfeld: Legen Sie es trotzdem bei.