حجز تقويم نظم القلب الكهربائي
‹ النماذج

حجز تقويم نظم القلب الكهربائي

الهاتف (من 8:30 إلى 16:30): +41 91 640 40 40

البريد الإلكتروني: segretariato.cardioticino@hin.ch

نموذج الطلب

نزّل النموذج، عبّئه وأرفقه أدناه.

⇩ تنزيل النموذج (PDF)
إذا كنت طبيباً، يمكنك إدخال رقم GLN الخاص بك. يمكن للسكرتيرات ترك الحقل فارغاً.
نموذج إلكتروني

عبّئ الطلب

املأ الحقول أدناه: في النهاية ستنزّل نموذج PDF معبّأ مسبقاً، مطابقاً للأصل، جاهزاً لإرفاقه بالبريد الإلكتروني إلى السكرتارية.

الطلب
بيانات المريض

لا يحتوي ملف PDF الأصلي على خانة لـ الاسم: يوجد فقط سطر منقّط. اكتب الاسم واسم العائلة معاً في حقل اسم العائلة، أو أضف الاسم يدوياً على النموذج المطبوع.

دواعي الفحص
العلاج
معلومات

في ملف PDF، خانات نعم / لا في هذه الأسطر الثلاثة ليست خانات حقيقية. العلامة تعني «نعم»؛ إذا كان الجواب لا، اتركها فارغة.

المرفقات المطلوبة

«تخطيط القلب ومعدل ضربات القلب» مذكور في PDF لكن من دون خانة اختيار: أرفقه على أي حال.

شعار القلب
Centro Cardiologico Ticino, Via Pretorio 9, 6900 Lugano
© 2025 Centro Cardiologico Ticino - جميع الحقوق محفوظة