حجز Loop-Recorder
‹ النماذج

حجز Loop-Recorder

الهاتف (من 8:30 إلى 16:30): +41 91 640 40 40

البريد الإلكتروني: segretariato.cardioticino@hin.ch

نموذج الطلب

نزّل النموذج، عبّئه وأرفقه أدناه.

تنزيل النموذج (PDF)
إذا كنت طبيباً، يمكنك إدخال رقم GLN الخاص بك. يمكن للسكرتيرات ترك الحقل فارغاً.
نموذج إلكتروني

عبّئ الطلب

املأ الحقول أدناه: في النهاية ستنزّل نموذج PDF معبّأ مسبقاً، مطابقاً للأصل، جاهزاً لإرفاقه بالبريد الإلكتروني إلى السكرتارية.

الطلب
بيانات المريض

لا يحتوي ملف PDF الأصلي على خانة لـ الاسم: يوجد فقط سطر منقّط. اكتب الاسم واسم العائلة معاً في حقل اسم العائلة، أو أضف الاسم يدوياً على النموذج المطبوع.

دواعي الفحص
العلاج
معلومات

في ملف PDF، خانات نعم / لا الخاصة بالحساسية والحمل ليست خانات حقيقية. العلامة أعلاه تعني «نعم»؛ إذا كان الجواب لا، اتركها فارغة.

المرفقات المطلوبة

«تخطيط القلب ومعدل ضربات القلب» مذكور في PDF لكن من دون خانة اختيار: أرفقه على أي حال.

شعار القلب
Centro Cardiologico Ticino, Via Pretorio 9, 6900 Lugano
© 2025 Centro Cardiologico Ticino - جميع الحقوق محفوظة