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Telefon (von 8.30 bis 16.30 Uhr): +41 91 640 40 40

E-Mail: segretariato.cardioticino@hin.ch

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Füllen Sie die Felder unten aus: Am Ende laden Sie das bereits ausgefüllte PDF-Formular herunter — identisch mit dem Original, bereit zum Anhängen an die E-Mail für das Sekretariat.

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Patientendaten

Das Original-PDF hat kein Feld für den Vorname: Es gibt nur die punktierte Linie. Schreiben Sie Vor- und Nachnamen zusammen in das Feld Name, oder ergänzen Sie den Vornamen von Hand auf dem gedruckten Formular.

Art der gewünschten Beurteilung

Im Original-PDF sind die Untersuchungen unten — TTE, Fahrradergometrie, Schellong-Test, Provokationstests, 24-Stunden-Holter-EKG, R-Test, VitalPatch, TTE mit Mikrobläschen, transösophageale Echokardiographie — keine echten Ankreuzfelder: Es sind gezeichnete Quadrate. Sie lassen sich hier nicht ankreuzen. Schreiben Sie die gewünschten in das Feld Anderes.

Symptome (Indikation)
Therapie
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