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Réserver Consultation rythmologique
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Réserver Consultation rythmologique

Téléphone (de 8h30 à 16h30) : +41 91 640 40 40

E-mail : segretariato.cardioticino@hin.ch

Formulaire de demande

Téléchargez le formulaire, remplissez-le et joignez-le ci-dessous.

⇩ Télécharger le formulaire (PDF)
Si vous êtes médecin, vous pouvez indiquer votre numéro GLN. Les secrétaires peuvent le laisser vide.
Formulaire en ligne

Remplir la demande

Remplissez les champs ci-dessous : à la fin, vous téléchargez le formulaire PDF déjà rempli, identique à l'original, prêt à joindre à l'e-mail pour le secrétariat.

Demande
Données du patient

Le PDF original n'a pas de case pour le Prénom : il n'y a que la ligne pointillée. Écrivez le prénom et le nom ensemble dans le champ Nom, ou ajoutez le prénom à la main sur le formulaire imprimé.

Type d'évaluation demandée

Dans le PDF original, les examens ci-dessous — ETT, cyclo-ergométrie, test de Schellong, tests de provocation, Holter ECG 24 heures, R-test, patch VitalPatch, ETT aux microbulles, écho transœsophagienne — ne sont pas de vraies cases : ce sont des carrés dessinés. On ne peut pas les cocher d'ici. Écrivez ceux qu'il vous faut dans le champ Autre.

Symptômes (indication)
Traitement
Informations

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