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Prenota Cardioversione elettrica
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Prenota Cardioversione elettrica

Telefono (dalle 8.30 alle 16.30): +41 91 640 40 40

Email: segretariato.cardioticino@hin.ch

Modulo di richiesta

Scarica il modulo, compilalo e allegalo qui sotto.

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Se sei un medico, puoi indicare il tuo numero GLN. Le segretarie possono lasciarlo vuoto.
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Compila la richiesta

Compila i campi qui sotto: alla fine scarichi il modulo PDF già compilato, identico all’originale, pronto da allegare alla mail per il segretariato.

Richiesta
Dati paziente

Il PDF originale non ha una casella per il Nome: c’è solo la riga puntinata. Scrivi nome e cognome insieme nel campo Cognome, oppure aggiungi il nome a mano sul modulo stampato.

Indicazione
Terapia
Informazioni

Nel PDF le caselle Sì / No di queste tre righe non sono caselle vere. La spunta vale come “sì”; se la risposta è no, lasciala vuota.

Da allegare

“ECG e frequenza cardiaca” è elencato nel PDF ma non ha una casella: allegalo comunque.

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