Zakaži Električna kardioverzija

Telefon (od 8.30 do 16.30): +41 91 640 40 40

E-mail: segretariato.cardioticino@hin.ch

Obrazac uputnice

Preuzmite obrazac, popunite ga i priložite ispod.

⇩ Preuzmi obrazac (PDF)

Ime ljekara koji upućuje

Prezime ljekara koji upućuje

E-mail

GLN broj (neobavezno)Ako ste ljekar, možete navesti svoj GLN broj. Sekretarice mogu ostaviti prazno.

Poruka

Priložite popunjen obrazac (maks. 10MB)

Potvrđujem da šaljem uputnicu u ime ljekara.

Onlajn obrazac

Popunite uputnicu

Popunite polja ispod: na kraju preuzimate već popunjen PDF obrazac, identičan originalu, spreman za prilaganje uz e-mail za sekretarijat.

Uputnica Datum uputnice Ljekar koji upućuje Datum pregleda

Podaci o pacijentu

Originalni PDF nema polje za Ime: postoji samo tačkasta linija. Upišite ime i prezime zajedno u polje Prezime, ili dopišite ime rukom na odštampanom obrascu.

Prezime (i ime) Datum rođenja Kontakt telefon Adresa Poštanski broj, mjesto Težina Visina

Indikacija Perzistentna atrijalna fibrilacija Perzistentni atrijalni flater Drugo Drugo — navesti

Terapija Beta-blokator Aktivna supstanca i doza Kalcijumski antagonist Aktivna supstanca i doza Aspirin ili drugi antiagregans Oralna antikoagulantna terapija Antikoagulans — navesti Od kada Pejsmejker ICD Drugo Drugo — navesti

Podaci Alergije (posebno na sedative / anesteziološke lijekove) Alergije — navesti Trudnoća ili dojenje (žene u reproduktivnom dobu) Izvođenje transezofagealne ehokardiografije Transezofagealna ehokardiografija — indikacija

U PDF-u polja Da / Ne u ova tri reda nisu prava polja za štikliranje. Kvačica znači „da“; ako je odgovor ne, ostavite prazno.

Priložiti Vrijednosti kreatinina i GFR (svježe analize, ne starije od 4 sedmice)

„EKG i srčana frekvencija“ navedeni su u PDF-u, ali nemaju polje za štikliranje: priložite ih svakako.

Centro Cardiologico Ticino

Centro Cardiologico Ticino, Via Pretorio 9, 6900 Lugano

Pronalazi i slične ili pogrešno napisane riječi. Esc za zatvaranje.