حجز تشخيص اضطرابات نظم القلب
‹ النماذج

حجز تشخيص اضطرابات نظم القلب

الهاتف (من 8:30 إلى 16:30): +41 91 640 40 40

البريد الإلكتروني: segretariato.cardioticino@hin.ch

نموذج الطلب

نزّل النموذج، عبّئه وأرفقه أدناه.

⇩ تنزيل النموذج (PDF)
إذا كنت طبيباً، يمكنك إدخال رقم GLN الخاص بك. يمكن للسكرتيرات ترك الحقل فارغاً.
نموذج إلكتروني

عبّئ الطلب

املأ الحقول أدناه: في النهاية ستنزّل نموذج PDF معبّأ مسبقاً، مطابقاً للأصل، جاهزاً لإرفاقه بالبريد الإلكتروني إلى السكرتارية.

الطلب
بيانات المريض
الفحص المطلوب

بالنسبة للصاقة VitalPatch، خانتا «من دون» e «مع وظيفة القياس عن بُعد» ليستا خانتين حقيقيتين في PDF: اكتب ما تحتاجه في دواعي الفحص أدناه.

دواعي الفحص
العلاج
معلومات
المرفقات المطلوبة

شعار القلب
Centro Cardiologico Ticino, Via Pretorio 9, 6900 Lugano
© 2025 Centro Cardiologico Ticino - جميع الحقوق محفوظة