حجز تشخيص اضطرابات نظم القلب
‹ النماذج

حجز تشخيص اضطرابات نظم القلب

الهاتف (من 8:30 إلى 16:30): +41 91 640 40 40

البريد الإلكتروني: segretariato.cardioticino@hin.ch

نموذج الطلب

نزّل النموذج، عبّئه وأرفقه أدناه.

تنزيل النموذج (PDF)
إذا كنت طبيباً، يمكنك إدخال رقم GLN الخاص بك. يمكن للسكرتيرات ترك الحقل فارغاً.
نموذج إلكتروني

عبّئ الطلب

املأ الحقول أدناه: في النهاية ستنزّل نموذج PDF معبّأ مسبقاً، مطابقاً للأصل، جاهزاً لإرفاقه بالبريد الإلكتروني إلى السكرتارية.

الطلب
بيانات المريض
الفحص المطلوب

بالنسبة للصاقة VitalPatch، خانتا «من دون» e «مع وظيفة القياس عن بُعد» ليستا خانتين حقيقيتين في PDF: اكتب ما تحتاجه في دواعي الفحص أدناه.

دواعي الفحص
العلاج
معلومات
المرفقات المطلوبة

شعار القلب
Centro Cardiologico Ticino, Via Pretorio 9, 6900 Lugano
© 2025 Centro Cardiologico Ticino - جميع الحقوق محفوظة