حجز الرنين المغناطيسي القلبي
‹ النماذج

حجز الرنين المغناطيسي القلبي

الهاتف (من 8:30 إلى 16:30): +41 91 640 40 40

البريد الإلكتروني: segretariato.cardioticino@hin.ch

نموذج الطلب

نزّل النموذج، عبّئه وأرفقه أدناه.

تنزيل النموذج (PDF)
إذا كنت طبيباً، يمكنك إدخال رقم GLN الخاص بك. يمكن للسكرتيرات ترك الحقل فارغاً.
نموذج إلكتروني

عبّئ الطلب

املأ الحقول أدناه: في النهاية ستنزّل نموذج PDF معبّأ مسبقاً، مطابقاً للأصل، جاهزاً لإرفاقه بالبريد الإلكتروني إلى السكرتارية.

الطلب
بيانات المريض
الفحص المطلوب
الأعراض
العلاج
معلومات
حساسية لمواد التباين (حدّد نوع التفاعل)
حساسيات أخرى
رهاب الأماكن المغلقة (تنويم)
حامل أجهزة داخل القلب (منظّم/ICD/طُعم صناعي أو غيره)
حمل أو رضاعة (النساء في سنّ الإنجاب)
مضخة أنسولين أو مستشعر
ساد مع استبدال العدسة (آخر 6 أسابيع)
المرفقات المطلوبة

شعار القلب
Centro Cardiologico Ticino, Via Pretorio 9, 6900 Lugano
© 2025 Centro Cardiologico Ticino - جميع الحقوق محفوظة