Zakaži MRI srca

Telefon (od 8.30 do 16.30): +41 91 640 40 40

E-mail: segretariato.cardioticino@hin.ch

Obrazac uputnice

Preuzmite obrazac, popunite ga i priložite ispod.

⇩ Preuzmi obrazac (PDF)

Ime ljekara koji upućuje

Prezime ljekara koji upućuje

E-mail

GLN broj (neobavezno)Ako ste ljekar, možete navesti svoj GLN broj. Sekretarice mogu ostaviti prazno.

Poruka

Priložite popunjen obrazac (maks. 10MB)

Potvrđujem da šaljem uputnicu u ime ljekara.

Onlajn obrazac

Popunite uputnicu

Popunite polja ispod: na kraju preuzimate već popunjen PDF obrazac, identičan originalu, spreman za prilaganje uz e-mail za sekretarijat.

Uputnica Datum uputnice Ljekar koji upućuje Datum pregleda

Podaci o pacijentu Ime Prezime Datum rođenja Kontakt telefon Adresa Poštanski broj, mjesto Težina Visina

Traženi pregled Stres MRI za otkrivanje ishemije MRI bez stresa (vijabilnost) Ispitivanje desne komore Angiografija aorte Drugo: Drugo

Simptomi Asimptomatski Bol u grudima Dispneja Ekstrasistolija Drugo: Drugo

Terapija Beta-blokator (navesti aktivnu supstancu i trenutnu dozu): Beta-blokator (navesti aktivnu supstancu i trenutnu dozu) Kalcijumski antagonist (navesti aktivnu supstancu i trenutnu dozu): Kalcijumski antagonist (navesti aktivnu supstancu i trenutnu dozu) Oralni antidijabetik ili insulin Aspirin ili drugi antiagregans Oralna antikoagulantna terapija Drugo: Drugo

Podaci

Alergije na kontrastna sredstva (navesti reakciju)

DaNe

kontrastna sredstva (navesti reakciju) DA NE

Druge alergije

DaNe

Klaustrofobija (hipnoza)

DaNe

Nosilac intrakardijalnih uređaja (PM/ICD/proteza ili drugo)

DaNe

Trudnoća ili dojenje (žene u reproduktivnom dobu)

DaNe

Insulinska pumpa ili senzor

DaNe

Katarakta sa zamjenom sočiva (posljednjih 6 sedmica)

DaNe

Priložiti Vrijednosti kreatinina i GFR (svježe laboratorijske analize, ne starije od 4 sedmice) EKG i srčana frekvencija (svjež, ne stariji od 4 sedmice)

Centro Cardiologico Ticino

Centro Cardiologico Ticino, Via Pretorio 9, 6900 Lugano

Pronalazi i slične ili pogrešno napisane riječi. Esc za zatvaranje.