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Téléphone (de 8h30 à 16h30) : +41 91 640 40 40

E-mail : segretariato.cardioticino@hin.ch

Formulaire de demande

Téléchargez le formulaire, remplissez-le et joignez-le ci-dessous.

⇩ Télécharger le formulaire (PDF)
Si vous êtes médecin, vous pouvez indiquer votre numéro GLN. Les secrétaires peuvent le laisser vide.
Formulaire en ligne

Remplir la demande

Remplissez les champs ci-dessous : à la fin, vous téléchargez le formulaire PDF déjà rempli, identique à l'original, prêt à joindre à l'e-mail pour le secrétariat.

Demande
Données du patient

Le PDF original n'a pas de case pour le Prénom : il n'y a que la ligne pointillée. Écrivez le prénom et le nom ensemble dans le champ Nom, ou ajoutez le prénom à la main sur le formulaire imprimé.

Indication
Traitement
Informations

Dans le PDF, les cases Oui / Non pour les allergies et la grossesse ne sont pas de vraies cases. La coche ci-dessus vaut « oui » ; si la réponse est non, laissez-la vide.

À joindre

« ECG et fréquence cardiaque » figure dans le PDF mais n'a pas de case : joignez-le quand même.

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