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Telefono (dalle 8.30 alle 16.30): +41 91 640 40 40

Email: segretariato.cardioticino@hin.ch

Modulo di richiesta

Scarica il modulo, compilalo e allegalo qui sotto.

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Se sei un medico, puoi indicare il tuo numero GLN. Le segretarie possono lasciarlo vuoto.
Modulo online

Compila la richiesta

Compila i campi qui sotto: alla fine scarichi il modulo PDF già compilato, identico all’originale, pronto da allegare alla mail per il segretariato.

Richiesta
Dati paziente

Il PDF originale non ha una casella per il Nome: c’è solo la riga puntinata. Scrivi nome e cognome insieme nel campo Cognome, oppure aggiungi il nome a mano sul modulo stampato.

Tipo di valutazione richiesta

Nel PDF originale gli esami qui sotto — EcoTT, cicloergometria, Shellong test, test provocativi, Holter ECG 24 ore, R-test, cerotto VitalPatch, EcoTT microbolle, EcoTranesofageo — non sono caselle vere: sono quadratini disegnati. Non si possono spuntare da qui. Scrivi quali ti servono nel campo Altro.

Sintomi (indicazione)
Terapia
Informazioni

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