Zakaži Aritmološka konsultacija

Telefon (od 8.30 do 16.30): +41 91 640 40 40

E-mail: segretariato.cardioticino@hin.ch

Obrazac uputnice

Preuzmite obrazac, popunite ga i priložite ispod.

⇩ Preuzmi obrazac (PDF)

Ime ljekara koji upućuje

Prezime ljekara koji upućuje

E-mail

GLN broj (neobavezno)Ako ste ljekar, možete navesti svoj GLN broj. Sekretarice mogu ostaviti prazno.

Poruka

Priložite popunjen obrazac (maks. 10MB)

Potvrđujem da šaljem uputnicu u ime ljekara.

Onlajn obrazac

Popunite uputnicu

Popunite polja ispod: na kraju preuzimate već popunjen PDF obrazac, identičan originalu, spreman za prilaganje uz e-mail za sekretarijat.

Uputnica Datum uputnice Ljekar koji upućuje Datum pregleda

Podaci o pacijentu

Originalni PDF nema polje za Ime: postoji samo tačkasta linija. Upišite ime i prezime zajedno u polje Prezime, ili dopišite ime rukom na odštampanom obrascu.

Prezime (i ime) Datum rođenja Kontakt telefon Adresa Poštanski broj, mjesto Težina Visina

Vrsta tražene procjene Kontrola pejsmejkera Kontrola defibrilatora (ICD) Klinička procjena sa sljedećim pregledima (pored EKG-a u mirovanju)

U originalnom PDF-u pregledi ispod — EhoTT, cikloergometrija, Schellong test, provokativni testovi, holter EKG 24 sata, R-test, VitalPatch flaster, EhoTT s mikromjehurićima, transezofagealni eho — nisu prava polja za štikliranje: to su nacrtani kvadratići. Ne mogu se štiklirati odavde. Napišite one koji vam trebaju u polje Drugo.

Drugo Drugo — navesti

Simptomi (indikacija) Kontrolni pregled Asimptomatski (aritmološki skrining) Sinkopa ili gubitak svijesti nejasnog porijekla Palpitacije Dispneja Drugo Drugo — navesti

Terapija Beta-blokator Aktivna supstanca i doza Kalcijumski antagonist Aktivna supstanca i doza Oralni antidijabetik ili insulin Aspirin ili drugi antiagregans Oralna antikoagulantna terapija Drugo Drugo — navesti

Podaci Ostali podaci značajni za procjenu Dodatni podaci

Centro Cardiologico Ticino

Centro Cardiologico Ticino, Via Pretorio 9, 6900 Lugano

Pronalazi i slične ili pogrešno napisane riječi. Esc za zatvaranje.