Записать МРТ сердца
‹ Формуляры

Записать МРТ сердца

Телефон (с 8:30 до 16:30): +41 91 640 40 40

Эл. почта: segretariato.cardioticino@hin.ch

Бланк направления

Скачайте бланк, заполните его и приложите ниже.

Скачать бланк (PDF)
Если вы врач, можете указать ваш номер GLN. Секретари могут оставить поле пустым.
Онлайн-формуляр

Заполнить направление

Заполните поля ниже: в конце вы скачаете уже заполненный PDF-бланк, идентичный оригиналу, готовый для вложения в письмо секретариату.

Направление
Данные пациента
Запрашиваемое обследование
Симптомы
Терапия
Сведения
Аллергия на контрастные вещества (указать реакцию)
Другие аллергии
Клаустрофобия (гипноз)
Носитель внутрисердечных устройств (PM/ICD/протез или иное)
Беременность или кормление грудью (женщины детородного возраста)
Инсулиновая помпа или сенсор
Катаракта с заменой хрусталика (последние 6 недель)
Приложить

логотип-сердце
Centro Cardiologico Ticino, Via Pretorio 9, 6900 Lugano
© 2025 Centro Cardiologico Ticino - Все права защищены